胡敏雄的肝病筆記

 檢測肝纖維化、脂肪肝的儀器Fibro scan、TE、ARFI。

相關檢測指數CAP、Fibrosis 4 Score、APRI。                    108.9.22 增修

儀器檢查肝臟時，會影響肝臟硬度的因素有：

肝臟纖維化、急性／慢性肝炎、血容量、肝臟灌注、脂肪浸潤、膽汁淤積、

心臟衰竭／中心靜脈壓、是否禁食等。

一、肝纖維化振波掃瞄儀Fibro scan、TE：

肝硬化、肝纖維化患者最怕侵入性的切片檢查，代之而起的非侵入性彈性

組織掃瞄檢測儀器，又稱為肝脂肪纖維化掃瞄儀Fibro scan，也稱作肝臟

組織硬度圖相儀TE （Transient Elastography 瞬時彈性成像）。

此儀器和腹部超音波儀器操作方式相同，利用探頭，在右側肋骨上面皮膚，

應用瞬間彈性成像技術，5至10分鐘內量測肝臟的硬度及脂肪量，脂肪量

10％仍然可以準確的檢測出來。

利用超音波探頭發出特定的低頻率低幅音波50Hz傳輸進入肝臟組織，在局部

皮下2.5至6.5公分距離內傳導音波。因為傳導速度與組織硬度成正比，可以

演算出特定距離內組織的彈性，壓力單位為KPa。

醫生由儀器測得的數值，可以知道患者肝臟的硬度，從而評估肝纖維化的程度。

不同的慢性肝炎，KPa數值換算F等級當然不同；一般而言，正常組織F0~F1彈性

為4至6 KPa，肝硬化組織F4是12至14KPa。

依據健保的數據以慢性C型肝炎的數值：

無肝纖維化 F0： <6.5 Kpa。

肝纖維化   F1： ≧6.5 Kpa。

肝纖維化   F2： ≧8 Kpa。

肝纖維化   F3： ≧9.5 Kpa。

肝硬化      F4： ≧12 Kpa。

超音波只能測試脂肪聚積33％以上的肝臟，但不能評估其嚴重性。慢性B、C型

肝炎或是糖尿病患者，合併中度以上的脂肪肝，在作腹部超音波檢查時，因為

脂肪會阻擋音波傳導，很容易被忽略潛在的纖維化或硬化的危機。Fibro scan

可以改善它的盲點，真正的檢出我們需要的答案。

此儀器的優點：

1.非侵襲性的檢查，沒有任何疼痛的感覺，避免肝切片檢查。

2.可以取樣較大範圍的肝臟組織，比傳統肝切片超過100倍的測量組織量，更能

  代表肝臟纖維化的程度。

3.極度肥胖的患者，有合適的XL探頭可以選擇。

4.可以重複操作，方便迅速，是臨床上的特性和優點。

5.可以自動做肝臟定位。

說明：

1.不同的慢性肝炎，KPa數值換算F等級當然不同，必須檢閱對照表。

2.肝纖維化F1和正常者F0，不容易區分。

3.肝硬化Child A、B、C無法區分，因為量測基準不同。

4.肝切片是直接對肝組織做判讀，是目前確診的標準檢查，仍有缺點：

  a.侵襲性檢查，有內出血風險。

  b.約0.5%的罕見嚴重併發症。

  c.取樣誤差與病理醫師判讀差異。

5.影像學檢查腹部超音波、電腦斷層掃描、核磁共振等，對肝纖維化F2以上，

  準確性仍有待提升。

6.患者有腹水、肋骨空間狹窄、肝臟炎症壞死、膽汁淤積，檢測的準確率較差。

  急性肝炎或有黃疸的患者，必須在膽紅素正常情況下進行檢測。

  超重、過度肥胖的病人，由於腹壁脂肪較多，導致檢測不準確或失敗。

7.它不是常規檢測，健保不給付，費用約1500元。

二、新一代Fibro scan可以同時檢測纖維化和脂肪肝的程度。

有脂肪肝的患者，除了肝膽腸胃科或消化科看診外，在內分泌科、家醫科看診時，

也可以接受Fibro scan檢查，醫師能更瞭解病灶的情況，對症下藥。

脂肪肝的檢查採用脂肪衰減值CAP的分期，以下數值僅供參考：

Controlled Attenuation Parameter 可控衰減參數。

            CAP 單位db/m  脂肪肝等級 脂肪比率

正常        238以下                 S0      11％以下

輕度脂肪肝  238至260          S1      11～33％

中度脂肪肝  261至292          S2      34～66％

重度脂肪肝  292以上            S3      66％以上

以上數值必須結合臨床症狀以及其他檢查數據，再做綜合分析判讀。

超音波檢測脂肪肝，實際狀況：

0 表示正常，沒有脂肪肝。

1級：輕度脂肪肝，肝與右腎比較起來稍微白，肝內血管和橫膈膜都看得清楚。

2級：中度脂肪肝，肝看起來比較白，肝內血管和橫膈膜有些模糊。

3級：重度脂肪肝，肝非常白，看不清楚肝內血管、橫膈膜和肝右葉後側。

脂肪量少於30％，超音波不易看出來。

超音波無法分別是脂肪肝或是肝纖維化。

三、新一代非侵入性肝纖維化高頻超音波檢查儀ARFI：

Acoustic Radiation Force Impulse elastography 聲脈衝輻射彈性成像。

此儀器是結合常規超音波與剪切波速度測量肝臟硬度，經由傳統的灰階超音波引導，

同一傳感器產生剪切波，和圖像一起顯示。

利用探頭，在右肋間上面皮膚偵測，當傳感器施以最小壓力，患者正常呼吸的中期

短暫屏氣（不用深吸氣、再屏氣）以提高測量的可重複性。肝臟硬度記錄為一個

區域內的平均值，剪切波的傳播速度和組織彈性的平方根成正比，

以m/s或轉換為kPa數值。

臨床上，比較ARFI與TE的準確性，ARFI有較低的測量失敗率；在診斷顯著肝纖維化

和肝硬化上，兩者的靈敏度相似、特異性也相似。ARFI在有腹水與肥胖的患者，

測量影響也較TE小；但在壞死性炎症活性患者的肝纖維化檢測數值，可能會高估。

依據健保的數據ARFI值：

無肝纖維化 F0： <1.3 米/秒。

肝纖維化   F1： ≧1.3 米/秒。

肝纖維化   F2： ≧1.5 米/秒。

肝纖維化   F3： ≧1.81 米/秒。

肝硬化     F4： ≧1.98 米/秒。

Fibro scan和ARFI由於病因差異，需要不同診斷標準數值。必須有更多的病理與

非侵襲性肝纖維化檢查互相對照與長期追蹤研究，更進一步確定非侵襲性肝纖維化

檢查的臨床應用，希望有一天能取代切片檢查。

四、Fibrosis 4 Score：

FIB-4指數是一種非侵入性檢查，藉以評估慢性肝炎患者肝纖維化的程度。

這種方法只包含了ALT、AST、血小板和患者年齡4項簡單的指標，非常適合

基層醫生的應用。    FIB-4指數的計算公式為：

FIB-4指數 = ［年齡 × AST (U/L)］÷［血小板(K/µL) × ALT (U/L)的平方根］。

舉例：

慢性C型肝炎患者的檢驗報告：

60歲、ALT 144 U/L、AST 80 U/L、血小板100 K/µL。

依FIB-4指數公式 計算得 （60 × 80）÷（100 × 12）＝ 4.0。

患者的FIB-4數值 4.0 >3.25，確認他的肝纖維化程度為 F3。

胃腸病學和肝病學資源網站http://gihep.com/calculators/hepatology/fibrosis-4-score/

有FIB-4指數計算公式的程序。

您只要在網上直接輸入自己的年齡、ALT、AST和血小板的檢測值，即可得出自己的

FIB-4指數。

不同的肝炎其FIB-4指數評價的臨界值各自不同。

依據健保的數據慢性B型肝炎或C型肝炎的FIB-4值：

無肝纖維化 F0： <1.3

肝纖維化   F1： 1.3～2.0

肝纖維化   F2： 2.1～3.24

肝纖維化   F3： 3.25～6.4

肝硬化     F4： ≧6.5

非酒精性脂肪肝炎的FIB-4值，例如：

<1.30 無明顯肝纖維化 F0～F1。

>2.67 肝纖維化程度 F3～F4。

多數的肝炎患者常常服用聯苯雙酯、雙環醇、五脂膠囊等降酶藥。這些降酶藥有可能

影響ALT和AST的結果，導致FIB-4指數不準確。因此需要在未服降酶藥的情況下計算

FIB-4指數，對肝纖維化進行評估。

五、APRI 評估肝纖維化程度。

AST to Platelet Ratio Index 肝發炎指數和血小板的比值。

APRI指數的計算公式為：

APRI指數 = ［AST (U/L) ÷ AST正常值上限 (U/L)］× 100 ÷ 血小板(K/µL)。

舉例：

慢性C型肝炎患者的檢驗報告：

60歲、ALT 100 U/L、AST 80 U/L、血小板100 K/µL、AST正常值 40 U/L。

依APRI指數公式 計算得 （80 ÷ 40）× 100 ÷ 100 ＝ 2。

患者的APRI數值 2 ＞1.5，確認他的肝纖維化程度為 F3～F4。

APRI值 <0.5 無明顯肝纖維化 F0～F1。

APRI值 ＞1.5 肝纖維化程度 F3～F4。

不同的慢性肝炎其APRI指數評價的臨界值會有些許差異。

治療肝癌的新一代放射線儀器

治療肝癌的放射線儀器越來越先進，同時搭配電腦斷層模擬定位掃瞄儀，可以在即將

放射線治療準備過程時，先進行4D電腦斷層模擬定位。依據每位病患不同的個人呼吸

模式記錄追蹤，自動將記錄輸入放射線治療電腦的計劃系統裡。

新的放射線治療可以依據病患自己的呼吸循環，在他的自然呼吸狀態下進行精準的治療，

改善傳統放射線治療的缺點，使病患接受肝癌放射線治療更具信心，成功機率更高。

儀器越新，檢驗越精準，當然費用越貴，一次都要數萬元，有時要作好幾次。

健保不給付，事先要問清楚。