胡敏雄的肝病筆記

慢性C型肝炎全口服抗病毒藥物Sovaldi、Harvoni、Viekirax＋Exviera、

Zepatier、Maviret、Epclusa and Vosevi。                        109.2.3  增修

索華迪、夏奉寧、維建樂＋易奇瑞、賀肝樂、艾百樂、宜譜莎。

 

慢性C型肝炎口服藥物其機轉是直接攻擊C型肝炎病毒，屬於蛋白酶抑制劑。

健保給付條件：

109年1月1日健保實施有條件給付6種藥品。

A.『共同的規定』：

 a.限用於參加「全民健康保險加強慢性B型及C型肝炎治療計畫」的成人慢性

   C肝患者。

 b.患者HCV- RNA陽性，無肝功能代償不全肝硬化Child A之成人。

 c.肝功能代償不全肝硬化Child B或C者，只能服用夏奉寧和宜譜莎。

 d.給付療程依病情與藥物不同而定，醫師每次開藥以4週為限。

 e.限制未曾申請給付，且不得併用其他同類全口服直接抗病毒藥物。

 

這次的規定和以往不同的條款為：

1.患者抽血檢驗出病毒，馬上可以接受治療服用抗病毒藥物，即篩即治。

2.申請服藥患者的名額改為不分區，根據健保總額預算的醫院及診所專款額度來

  分配。

3.第4週檢測HCV-RNA的費用，健保不予給付。僅給付療程結束時及療程結束

  後第12週的檢驗費用。

4.增加在開始療程的第一次用藥前及每次回診用藥前，必須有完整藥品交互作用

  的評估。

5.取消服藥後第4週病毒量未降低100倍以上停藥的限制。保留中途放棄或中斷

  治療超過1週或其他因素，經專業醫療評估必須停藥者。

6.取消肝纖維化F3以上才能服藥的規定，以FIB-4來評估患者肝臟病理組織檢查

  F1、F2，監測服藥後的病情。

 

B．『個別藥物規定』：

1.維建樂＋易奇瑞使用於無肝功能代償不全的病毒基因型第1型成人患者。

 a.基因型1a型且無肝硬化，需合併雷巴威林治療，給付療程12週。

 b.基因型1a型且具代償性肝硬化Child A，需合併雷巴威林治療，給付療程24

    週。

 c.基因型1b型且無肝硬化或具代償性肝硬化Child A，給付療程12週。

 

2.賀肝樂使用於無肝功能代償不全之病毒基因型第1、4型成人患者。

  a.基因型1a型治療前必須抽血檢驗病毒未帶有NS5A抗藥性相關多形性病毒

   株，才能用藥，給付療程12週。

  b.基因型1a型曾經使用干擾素/雷巴威林/蛋白酶抑制劑合併治療失敗，必須併

   服雷巴威林，給付療程12週。

  c.基因型1a型且治療前帶有NS5A抗藥性相關多形性病毒株，必須併服雷巴威

   林，給付療程16週。

  d.基因型1b型給付療程12週。

  e.基因型1b型曾經使用干擾素/雷巴威林/蛋白酶抑制劑合併治療失敗，必須併

    服雷巴威林，給付療程12週。

  f.基因型4型給付療程12週。

  g.基因型4型曾經在干擾素治療中發生病毒學失敗，必須併服雷巴威林，

   給付療程16週。

 

3.夏奉寧使用於（1）病毒基因型第1、2、4、5、6型的成人患者，

 （2）12歲及以上且未併有失代償性肝硬化之病毒基因型第1型兒童患者。

 a.給付療程12週。

 b.下列情況必須併服雷巴威林，給付療程12週：

 b-1.先前曾經接受干擾素＋雷巴威林且合併或未合併蛋白酶抑制劑治療失敗，

  且具代償性肝硬化Child A者。

 b-2.肝功能代償不全肝硬化Child B或C者。

 b-3.無肝功能代償不全之基因型第1、4型肝臟移植者。

 

4.索華迪使用於無肝功能代償不全之病毒基因型第2型成人患者。

  必須併服雷巴威林，給付療程12週。

 

5.艾百樂使用於無肝功能代償不全之病毒基因型第1、2、3、4、5、6型的成人

  患者。

 a.未曾接受治療之基因型第1、2、3、4、5、6型患者：

 a-1無肝硬化者，給付療程8週。

 a-2具代償性肝硬化Child A，給付療程12週。

 b.曾經接受治療干擾素失敗，或索華迪及雷巴威林合併治療失敗之患者：

 b-1.基因型第1、2、4、5或6型：

   i.無肝硬化者，給付療程8週。

   ii.具代償性肝硬化Child A，給付療程12週。

 b-2.基因型第3型，無肝硬化或具代償性肝硬化Child A，給付療程16週。

 c.曾經接受含NS5A抑制劑或NS3/4A蛋白酶抑制劑治療之基因型第1型患者：

 c-1.曾接受NS3/4A蛋白酶抑制劑治療，但未曾接受NS5A抑制劑治療者，

    給付療程12週。

 c-2.若曾接受NS5A抑制劑治療，但未曾接受NS3/4A蛋白酶抑制劑治療者，

   給付療程16週。

 

6.宜譜莎使用於無肝功能代償不全之病毒基因型第1、2、3、4、5、6型的成人

  患者。

 a.無肝硬化或具代償性肝硬化ChildA，給付療程12週。

 b.肝功能代償不全肝硬化Child B或C者，必須併服雷巴威林，給付療程12週。

 

7.醫師須為病患在健保個案登錄系統登載，取得號碼，才能服用健保給付藥物。

8.每位C肝患者僅有一次機會可以服用健保給付的抗病毒藥物，並且必須在同

  一家醫院或診所完成療程，不得轉出或轉入，以免中斷用藥。

9.不論任何理由，停藥1週以上的患者，就不再給付，也不能再重新登錄使用

  藥物。

10.請特別注意：

  a.維建樂＋易奇瑞、賀肝樂等藥物都含有NS3/4A蛋白酶抑制劑，對肝臟會有

   些許傷害，所以肝硬化中度或重度『失代償性』者都不宜服用。服用這類藥

   物，約有1％的機率會導致肝功能異常、衰退，甚至肝衰竭。

  b.患者曾經肝硬化中度或重度，恢復到輕度Child A，符合健保給付規範，用藥

   時應該更加注意肝毒性，一有異狀，馬上停藥。建議考慮使用夏奉寧較為安

   全。

  c.以上藥物和某些藥物可能有交互作用，例如：治療胃潰瘍的質子幫浦抑制

   劑、高血壓藥物、降血脂的藥物、治療心律不整的藥物、抗癲癇的藥物。治

   療前，請誠實告訴醫師您長期服用哪些藥物，包括保健食品、中草藥。

  d.食物方面：忌吃紅麴。

 

慢性C肝全口服抗病毒藥物中英文名稱：

Sovaldi索華迪、Harvoni夏奉寧、Viekirax＋Exviera維建樂＋易奇瑞、

Zepatier賀肝樂、Maviret艾百樂、Epclusa宜譜莎、Vosevi尚未申請進口。

 

一、2013年12月6日美國FDA核准上市C肝全口服抗病毒藥物：

    俗稱吉一代，自此C肝治療與干擾素完全脫鉤。

Sovaldi：中文名稱 索華迪，藥品學名Sofosbuvir，必須與雷巴威林合併服用。

1.藥物機制：核苷NS5B聚合酶抑制劑。

2.成份Sofosbuvir 400mg膜衣錠。

3.衛生福利部核准適用於治療C肝病毒基因型2a的患者。

4.療程依健保規定。

5.治癒率約95％以上。

6.嚴重貧血患者無法服用雷巴威林，可以改用：索華迪併服坦克干。

7.衛生福利部食品藥物管理署核准進口日期：2015年9月16日。

8.口服：每天1錠。

9.雷巴威林依患者體重每天口服兩次，1天4、5、6顆三種，和干擾素治療藥量

  相同。

10.副作用：索華迪為疲勞、頭痛、噁心、失眠。

  雷巴威林為輕至重度溶血性貧血、畸胎、影響男性精子、導致流產、咳嗽。

11.禁忌症：合併有慢性腎臟病第4、5期患者，腎絲球過濾率等於或小於30，忌

  服索華迪。

12.藥廠：美國加州吉利德科學公司 Gilead Sciences, Inc.

       （這家藥廠也出品B肝抗病毒藥物Viread惠立妥）。

 

二、2014年10月10日美國FDA核准上市C肝全口服抗病毒藥物：

    俗稱吉二代。

Harvoni：中文名稱 夏奉寧，藥品學名Sofosbuvir and Ledipasvir。

1.藥物有兩種不同機制：核苷NS5B聚合酶抑制劑、NS5A複製複合抑制劑。

2.成份Sofosbuvir 400mg加上Ledipasvir 90mg膜衣錠。

3.夏奉寧使用於（1）病毒基因型第1、2、4、5、6型的成人患者，

 （2）12歲及以上且未併有失代償性肝硬化之病毒基因型第1型兒童患者。

4.療程依健保規定。

5.治癒率約95至98％。

6.中、重度肝硬化、肝功能『失代償性』Child B、C的患者可以服用。

7.懷孕用藥分級：B級。孕婦可以服用。

8.老年人無需減量。

9.副作用：夏奉寧為疲勞、頭痛為主，其他為噁心、腹瀉、失眠。

  雷巴威林為輕至重度溶血性貧血、畸胎、影響男性精子、導致流產、咳嗽。

10.衛生福利部食品藥物管理署核准進口日期：2015年12月22日。

11.口服：每天1錠。

12.禁忌症：合併有慢性腎臟病第4、5期患者，腎絲球過濾率等於或小於30，忌

  服夏奉寧。

13.藥廠：美國加州吉利德科學公司 Gilead Sciences, Inc.

        （這家藥廠也出品B肝抗病毒藥物Viread惠立妥）。

 

三、2014年12月19日美國FDA核准上市C肝全口服抗病毒藥物Viekira Pak，

有兩種藥品，需合併服用。

Viekirax：中文名稱 維建樂，藥品學名Ombitasvir, Paritaprevir and Ritonavir。

Exviera：中文名稱 易奇瑞，藥品學名Dasabuvir。

1.藥物有3種不同機制：NS5A複製複合抑制劑、NS3/4A蛋白酶抑制劑、

     非核苷NS5B聚合酶抑制劑。

2.成份Ombitasvir 12.5mg/Paritaprevir 75mg/Ritonavir 50mg膜衣錠，每天一次口服2

  錠。

成份Dasabuvir 250mg膜衣錠，每天兩次，一次口服1錠。

兩顆藥同封包裝，都需隨餐服用。

3.適用於治療C肝病毒基因型1的患者、輕度肝硬化Child A患者。

中、重度肝硬化、肝功能失代償性Child B、C患者不能服用。

4.療程依健保規定。

5.治癒率：約98％。

6.副作用：維建樂＋易奇瑞為疲勞、搔癢、精神不振、噁心、失眠。

  雷巴威林為輕至重度溶血性貧血、畸胎、影響男性精子、導致流產、咳嗽。

7.衛生福利部食品藥物管理署核准進口日期：2016年3月1日。

8.藥廠：美國芝加哥市艾伯維公司AbbVie, Inc.

 

四、2016年1月28日美國FDA核准上市C肝全口服抗病毒藥物：

Zepatier：中文名稱 賀肝樂，藥品學名Grazoprevir and Elbasvir。

1.藥物有兩種不同機制：NS3/4A蛋白酶抑制劑、NS5A複製複合抑制劑。

2.成份Grazoprevir 100mg加上Elbasvir 50mg膜衣錠。

3.適用於治療C肝病毒基因型1和4、輕度肝硬化Child A患者。

 中、重度肝硬化、肝功能失代償性Child B、C患者不能服用。

4.療程依健保規定。

5.治癒率：基因型1為94至97％，基因型4為97％以上。

6.18歲以下兒童安全性尚未確立。

7.副作用：賀肝樂為疲勞、頭痛、噁心為主。

  雷巴威林為輕至重度溶血性貧血、畸胎、影響男性精子、導致流產、咳嗽。

8.口服：每天1錠，飯前或飯後服用。

9.雷巴威林依患者體重每天口服兩次，1天4、5、6顆三種，和干擾素治療藥量

  相同。

10.衛生福利部食品藥物管理署核准進口日期：2016年12月9日。

11.藥廠：美國紐澤西州默克公司 Merck & Co., Inc. (美國之外，稱美商默沙東藥

  廠 MSD International GmbH，這家藥廠也出品B肝疫苗）。

 

五、2017年8月4日美國FDA核准上市C肝全口服泛基因型抗病毒藥物：

Maviret：中文名稱 艾百樂，藥品學名Glecaprevir and Pibrentasvir。

1.藥物有兩種不同機制：NS3/4A蛋白酶抑制劑、NS5A複製複合抑制劑。

2.成份Glecaprevir 100mg加上Pibrentasvir 40mg膜衣錠。

3.適用於治療C肝病毒1、2、3、4、5、6所有基因型，輕度代償性

  肝硬化的患者。

4.療程依健保規定。

5.治癒率：在臨床試驗中98％的患者治癒，根據C肝亞型和以前的治療

  經驗，治癒率為92-100％不等。

6.懷孕用藥分級：尚未確立。

7.18歲以下兒童安全性尚未確立。

8.副作用：疲勞、頭痛為主。

  註：艾百樂的跨國臨床試驗共有二十多國、二十多家醫學中心參與，台灣

      只有高雄醫學大學附設醫院參加，這項研究共收治1208人。研究發現

      在台灣最難治療的基因型3、初次接受治療且無肝硬化者，療程8週，

      治癒率達95％以上。

9.口服：單劑量包裝3錠，每天1次，和餐點併服。

10.不必再服用雷巴威林。

11.衛生福利部食品藥物管理署核准進口日期：2018年2月2日。

12.藥廠：美國芝加哥市艾伯維公司AbbVie, Inc.

        （這家藥廠也出品C肝抗病毒藥物Viekirax維建樂、Exviera易奇瑞）。

13.禁忌：艾百樂不能與Rifampin利福平（抗生素）併服。

        艾百樂不能與Atazanavir阿扎那韋（Evotaz、Reyataz愛滋病用藥）

        併服。

14.注意事項：

  艾百樂含有NS3/4A蛋白酶抑制劑，對肝臟會有些許傷害，所以肝硬化中度或

  重度『失代償性』者都不宜服用。

  同時有B、C肝的患者服用藥物，避免B肝病毒再激活，導致猛爆性肝炎、肝

  衰竭和死亡，必須先檢測B肝病毒，服藥時亦需同時監測B、C肝病毒。

  無須因腎臟損傷而考慮劑量調整。

  心臟病患者，服藥時需同時做心臟監測。

  治療前請先告知醫師，您已經懷孕或想要懷孕、餵母乳，由醫師決定是否用藥。

  治療服藥前請先告知醫師您服用的所有藥物，包括處方藥、非處方藥、維生素、

  中草藥，以避免和其他藥物相互影響。可能導致體內有太多或不足量的艾百樂

  或其他藥物，而影響藥物功效，也可能產生更多的副作用。

 

六、2016年6月28日美國FDA核准上市C肝全口服泛基因型抗病毒藥物：

    俗稱吉三代。

Epclusa：中文名稱 宜譜莎，藥品學名Sofosbuvir and Velpatasvir。

1.藥物有兩種不同機制：核苷NS5B聚合酶抑制劑、NS5A複製複合抑制劑。

2.成份Sofosbuvir 400mg加上Velpatasvir 100mg膜衣錠。

3.適用於治療C肝病毒1、2、3、4、5、6所有基因型，輕、中、重度肝硬化、

 肝功能失代償性的患者都可以服用。

 初次接受治療、無肝硬化、輕度肝硬化Child A：療程12週

 曾經治療干擾素失敗，晚期失代償性肝硬化Child B、C：必須併服雷巴威林，

療程12週。

4.懷孕用藥分級：尚未確立。

5.18歲以下兒童安全性尚未確立。

6.副作用：Epclusa為疲勞、頭痛為主。

 雷巴威林為輕至重度溶血性貧血、畸胎、影響男性精子、導致流產、咳嗽。

7.治癒率：基因型2為99％，基因型3為95％以上，

         基因型1、4、5、6為97％以上。

8.口服：每天1錠，飯前或飯後服用。

9.雷巴威林依患者體重每天口服兩次，1天4、5、6顆三種，和干擾素治療藥量

  相同。

10.衛生福利部食品藥物管理署核准進口日期：2018年12月17日。

11.藥廠：美國加州吉利德科學公司 Gilead Sciences, Inc.

        （這家藥廠也出品B肝抗病毒藥物Viread惠立妥，

          C肝抗病毒藥物Harvoni夏奉寧、Sovaldi索華迪）。

12.注意事項：

  同時有B、C肝的患者服用藥物，避免B肝病毒再激活，需先檢測B肝病毒，

  服藥時亦需同時監測B、C肝病毒。

  重度腎臟病患者，腎絲球過濾率小於30，不建議服藥。

  心臟病患者，服藥時需同時做心臟監測。

 

七、衛生福利部核准6種C肝全口服抗病毒藥物的用藥指引：

1.治療病毒基因型1a藥物：五種

  Harvoni夏奉寧、Viekirax維建樂＋Exviera易奇瑞、Zepatier賀肝樂、

  Maviret艾百樂、Epclusa宜譜莎。

2.治療病毒基因型1b藥物：五種

  Harvoni夏奉寧、Viekirax維建樂＋Exviera易奇瑞、Zepatier賀肝樂、

  Maviret艾百樂、Epclusa宜譜莎。

3.治療病毒基因型2藥物：四種

  Harvoni夏奉寧、Sovaldi索華迪＋Ribavirin雷巴威林、Maviret艾百樂、

  Epclusa宜譜莎。

4.治療病毒基因型3藥物：兩種

  Maviret艾百樂、Epclusa宜譜莎。

5.治療病毒基因型4藥物：四種

  Harvoni夏奉寧、Zepatier賀肝樂、Maviret艾百樂、Epclusa宜譜莎。

6.治療病毒基因型5藥物：三種

  Harvoni夏奉寧、Maviret艾百樂、Epclusa宜譜莎。

7.治療病毒基因型6藥物：三種

  Harvoni夏奉寧、Maviret艾百樂、Epclusa宜譜莎。

8.治療病毒基因型1、2、3、4、5、6藥物：兩種

  Maviret艾百樂、Epclusa宜譜莎。

 

說明：

1.台灣以病毒基因型1b和2a的患者為多數。

2.可供參考的書籍：

肝病防治學術基金會出版C型肝炎治療手冊，2019年1月修訂版，歡迎索取，

或上官網閱讀。諮詢電話0800-000-583。

 

八、2017年7月18日美國FDA核准上市C肝全口服泛基因型抗病毒藥物：

    俗稱吉四代。

Vosevi：國內尚未核准進口。

1.藥物有3種不同機制：核苷NS5B聚合酶抑制劑、NS5A複製複合抑制劑、

NS3/4A蛋白酶抑制劑。

2.成份Sofosbuvir 400mg、Velpatasvir 100mg加上Voxilaprevir100mg膜衣錠。

  就是Epclusa加上Voxilaprevir。

3.適用於治療C肝病毒1、2、3、4、5、6所有基因型，輕度代償性

  肝硬化的患者。

  初次接受治療且無肝硬化：療程8週。

  初次接受治療輕度代償性肝硬化Child A：療程12週。

  曾經接受干擾素＋雷巴威林治療失敗、未吃口服藥、無肝硬化：8週。

  曾經接受干擾素＋雷巴威林治療失敗、未吃口服藥、輕度代償性

  肝硬化Child A：療程12週。

  曾經接受口服藥治療失敗、無肝硬化、輕度代償性

  肝硬化Child A：療程皆12週。

4.懷孕用藥分級：尚未確立。

5.18歲以下兒童安全性尚未確立。

6.副作用：頭痛，疲勞，腹瀉和噁心 ≥10％。

7.治癒率：96％以上。

8.口服：每天1錠，飯前或飯後服用。

9.不必再服用雷巴威林。

10.藥費：1顆單價 美金890元，12週療程 美金74,760元。

11.藥廠：美國加州吉利德科學公司 Gilead Sciences, Inc.

        （這家藥廠也出品B肝抗病毒藥物Viread惠立妥，

          C肝抗病毒藥物Harvoni夏奉寧、Sovaldi索華迪、Epclusa）。

12.禁忌：Vosevi不能和心臟病藥物Amiodarone胺碘酮併服。

         Vosevi 也不能與rifampin利福平（抗生素）併服。

13.注意事項：

  Vosevi含有NS3/4A蛋白酶抑制劑，對肝臟會有些許傷害，所以肝硬化中度或

  重度『失代償性』者都不宜服用。

  同時有B、C肝的患者服用藥物，避免B肝病毒再激活，導致猛爆性肝炎、肝

  衰竭和死亡，必須先檢測B肝病毒，服藥時亦需同時監測B、C肝病毒。

  重度腎臟病患者，腎絲球過濾率小於30，不建議服藥。

  心臟病患者，服藥時需同時做心臟監測。

  醫師應檢查患者服用哪些藥物，避免藥物相互作用。

 

九、其他說明：

1.肝硬化中度或重度失代償性患者，請服用索華迪、夏奉寧，安全性較高。

2.C肝患者換肝前，可以事先服用抗病毒藥物；也可在換肝後，身體健康狀況穩

  定後，積極用藥。

3. C肝患者合併有慢性腎臟病第4、5期患者，腎絲球過濾率等於或小於30，不

  能服用索華迪、夏奉寧。

4. C肝患者服藥前一定要檢測B肝表面抗原，服藥期間檢測B肝病毒濃度，因為

  服藥抑制C肝病毒可能會促使B型肝炎發作。

5.藥物作用：

  NS3/4A蛋白酶抑制劑：讓病毒生命週期受到抑制而無法複製。

  NS5A複製複合抑制劑：破壞NS5A的調控病毒複製、出口與組裝能力。

  核苷NS5B聚合酶抑制劑：阻斷病毒RNA的合成，讓病毒無法複製。

  非核苷NS5B聚合酶抑制劑：作用和前一項類似，但較易產生抗藥性。

 

十、C肝患者在服用全口服抗病毒藥物前，應先驗病毒基因型，再選擇適合的

      藥物，療程結束後，確實可以治癒痼疾，肝硬化也能緩解。

 

C型肝炎病毒有6種基因型（1、2、3、4、5、6）、1個混和型、50多種亞型。

不同於歐美國家，台灣C型肝炎病毒基因型以1b居多，超過50％，

其次是2a約40％，1a約5％，其他5％。

依據國民健康署資料：C肝患者有75萬人，其中55萬人需要治療。

 

2016年亞太肝臟醫學會APASL年會，在2月23日發表一項針對華人地區的全口服

C肝藥物的研究結果，發現只要在治療前，先透過病毒基因檢測，確定病毒基因

有無突變，再精準選擇用藥，治癒率可進一步提高至99%。即使是過去非常難

治療的肝硬化患者，硬化的肝臟也能逆轉而『軟回來』，治癒率也高達98%。

 

特別提醒：治療成功後，每年仍然要定期追蹤檢查一次，持續追蹤一輩子。

因為根除病毒並不表示肝臟已經沒有病變，還有可能再度肝染C肝。

 

WHO希望2030年全球可以根除C型肝炎90％。

衛生福利部希望在2025年讓國內慢性C型肝炎患者減半。