胡敏雄的肝病筆記

  膽管癌Cholangiocarcinoma（CCA）：                        108.7.23    增修

  膽管癌又稱膽道癌，是膽管內、外層細胞病變產生的原發性惡性腫瘤，為肝臟的

  第二大癌症，發生率為肝臟惡性腫瘤的10～15%，其中95%為腺癌，與肝癌無關。

  因為癌瘤會沿著管壁浸潤，在膽管內成長，腹部超音波不容易早期發現，預後也

  比肝癌差。正子攝影可以很清楚的診斷出膽管癌，可惜無法早期發現。發病多在

  60～70歲，以男性較多。

  膽管癌唯一有效的療法是大規模切除肝葉和膽管，可惜只有少數患者有機會，大

  多數都不能動手術。因為生長位置的關係，癌瘤被發現時早已遠端轉移，膽道被

  腫瘤阻塞，黃疸指數不斷上升，如果不設法降低，患者將危及性命。必須置放支

  架撐開膽管，讓膽汁暢流，降低黃疸緩解疼痛。可惜這只是一種紓緩性治療，通

  常半年後患者的膽道將再度被增生的腫瘤堵塞。

  化學治療、放射線治療、光動力療法也都是紓緩性治療。癌瘤發生在肝內、肝外、

  膽管上中下端等部位的不同，臨床表現也不同，臨床都是使用個人化治療。

  膽管癌的危險因子尚不清楚，可能與膽管慢性反覆發炎、膽管構造異常、寄生蟲、

  膽道結石、自體免疫疾病、慢性B、C型肝炎等有關。肝內結石、膽道囊腫和硬

  化性膽道炎，容易形成膽管癌，及早治療是預防之道。

一、膽管癌可分為肝內膽管癌及肝外膽管癌。

 1.肝內膽管癌的形態即為膽管內腫塊型。

 2.肝外膽管癌分為：近端肝門部膽管癌和遠端肝外膽管癌。

  肝門部膽管癌也稱為Klatskin腫瘤，佔膽管癌的50～60%。

  Klatskin 腫瘤分為4個形態：

  1型：侵犯部位為總膽管。

  2型：侵犯左右肝管會合處。

  3a型：侵犯至右肝管。

  3b型：侵犯至左肝管。

  4型：侵犯至左及右側肝管。

  膽管癌有3種生長的形態：

  (1)膽管周圍浸潤型。

  (2)膽管內壁腫瘤。

  (3)腫狀腫瘤。

  膽管癌是肝臟原發癌症的一種，不及肝細胞癌常見。

二、臨床症狀：

 1.肝外膽管癌的典型病徵：膽汁淤積、反覆膽道感染、發燒、膽管炎、黃疸、

  茶色尿、灰白便、皮膚搔癢、右上腹疼痛、身體不適、體重下降。

  黃疸為最常見的症狀，膽紅素，鹼性磷酸酶上升。持續黃疸使凝血酶原時間延

  長及脂溶性維他命K減少。隨著疾病的延續，白蛋白下降、醣蛋白的腫瘤指

  標CA19-9上升、CEA上升、CA125上升。

 2.肝內膽管癌大多數呈現非特異的病徵：腹痛、體重下降、身體不適、食慾不

  振、少數為腹部腫塊。

  輕度鹼性磷酸酶上升，膽紅素可能正常，CA19-9可能正常。

  由於膽管癌的腫瘤低血管特性，容易被誤認為是轉移性腺瘤，需要切片檢驗才

  能確定診斷。

三、影像學的診斷：

1.腹部超音波最先也是最常被使用，可以顯現腫瘤的位置與大小。

2.電腦斷層檢查可確診膽管擴張，評估肝實質病變及淋巴結被侵犯的程度。

3.CT-血管攝影術可提供血管被侵犯的程度和更多外科處置的資料。

4.磁振造影檢查MRI或磁振造影膽胰管檢查MRCP可以確認腫瘤的大小，血管

 侵犯的程度，膽管癌狀況與膽管系統的相關位置。

5.內視鏡超音波掃描用以判定膽管癌分期的依據。

6.逆行性膽管胰管攝影ERCP可做診斷，同時進行膽管支架的置放、很清楚地顯

 示膽管系統解剖型態、膽管狹窄、病灶的所在。

7.經皮穿刺膽管造影檢查PTC及穿肝膽管造影檢查引流術PTCD可以顯示病灶所

 在，同時進行體外膽汁引流來降低黃疸，也可進行膽管支架置放。

四、血清及膽汁的腫瘤標誌：

1.癌胚胎抗原CEA會上升，高於5.2 ng/mL。

2.碳水抗原19-9 即CA19-9會上升，高於180 U/mL。

 胰臟癌、胃癌、原發性膽汁性肝硬化症PSC，CA19-9也會上昇。

3.血清白細胞介素IL-6以25.8 pg/mL當作臨界點。

 肝癌、轉移癌或良性膽管疾病，IL-6也會上升。

4.粘液基因MUC1及MUC5AC會上升。

 肝癌則不會上昇。

5.不會分泌甲種胎兒蛋白。

五、膽管癌的手術治療：

1.外科手術前評估：若不合適，就不做手術。

 a.患者年齡、生活和營養狀態、合併症，適合進行大手術？能否切除完全？

 b.膽管癌在膽道系統擴散的情形？

 c.肝臟實質被波及的程度？

 d.血管構造被侵犯的狀況？

 e.肝葉是否萎縮？

 f.有無遠端轉移？

2.外科手術方式：

 a.完全的膽管癌切除，即達到顯微鏡下檢視的完全切除，成效最佳。

 b.胰頭十二指腸切除手術：位於遠端膽管的膽管癌進行胰頭十二指腸切除手術

  是最佳的手術方式，即達到完全切除。

 c.擴大肝葉切除以治療肝門部膽管癌：

  擴大右肝葉切除術：切除肝右葉、第4小葉下緣、肝門板、整個尾狀葉、切除

  全部肝外膽管、清除肝門部的淋巴結。

  擴大左肝葉切除術：切除肝左葉、肝門板、大部份的尾狀葉、切除全部肝外膽

  管、清除肝門部位淋巴結。

 d.肝臟移植以治療肝門部膽管癌：換肝可以清除癌瘤，但是成效令人失望，

  早期再發率高達50%。

六、膽管癌的擴散：

膽管癌擴散的模式有軸向及縱向兩種。

1.軸向擴散指沿著膽管系統擴散，依腫瘤生長的型態有些是沿表面擴散，有些則

 在粘膜下擴散。

 a.表面擴散的有乳突狀及結節狀（塊狀型）腫瘤。

 b.粘膜下擴散的有硬塊型（浸潤型）腫瘤為主。

2.縱向指直接侵犯胰臟、十二指腸、肝十二指腸韌帶、肝動脈、肝門靜脈、直接

 侵犯肝實質臟器、遠端轉移、淋巴轉移。

3.膽管癌如果超出纖維肌肉層，則預後不良。

4.膽管周圍神經被侵犯，預後也不良。

5.膽管癌合併淋巴結轉移，預後不佳。

七、治標性的化學治療：

膽管癌的化療成效相當不好，基本療法：

1. 5FU base好復注射液為基礎的化療處方。

2. S-1（口服Fluoropyrimidine截瘤達錠）。

3. Gemcitabine健擇注射劑（GEM）。

4. 5FU、Doxorubin艾黴素（俗稱小紅莓）、Mitomycin排多癌注射劑（CFAM）。

5. Cisplatin（CDDP）- base。順鉑注射劑（鉑金類藥物）為基礎的化療處方。

6.標靶治療藥物 Cetuximab爾必得舒注射液是拮抗上皮生長因子接受器EGFR的

 藥物，亦使用於大腸癌、肺癌。

第一線化療藥物：健擇、5-FU、順鉑等藥費都有健保給付。

八、治標性的放射治療：

膽管癌的放療可減輕病人疼痛，保持膽道通暢，緩解黃疸，改善預後。

有4種療法：

1.由體外照射30～50 Gy（Gray電離輻射劑量的導出單位）。

2.管腔內照射10～20Gy。

3.以上兩者合併療法。

 管腔內照射：使用Irridium-192的導管經內視鏡或經皮穿肝的管道直接照射，傳

 送更多的照射能量在腫瘤上，減少對周遭器官的損害。

 缺點是放療會併發膽管炎、胃腸炎，增加住院日數。

4.肝內膽管癌使用Yttrium-90（釔-90微球體體內放射療法）。

九、膽汁引流術：

膽道阻塞是膽管癌引起併發症及死亡的主因，疏暢膽汁最主要的目標是緩解黃

疸、減輕疼痛和皮膚搔癢、預防膽管炎和膽汁性肝衰竭。

膽汁引流術有3種：

1.內視鏡膽汁引流術ERBD：

 內視鏡支架有塑膠和金屬支架兩種，塑膠支架每2～3個月必須置換一次，金屬

 支架可以保持9個月的通暢。金屬支架成本效益較佳、治療及住院次數較少，

 生活期較長。

2.經皮膽汁引流術PTBD：

 經皮支架引流有外引流及內引流兩種。

 外引流是將膽汁引流體外，無法參與腸肝循環，導致患者不舒服及降低生活品

 質，只有很晚期才會施行。使用自動擴張的金屬支架，引流成效佳也減少併發

 膽管炎。

3.外科腸道膽管分流手術。

 支架保持暢通可增加化療的成效。

十、治標性的光動力療法PDT（Photodynamic therapy）：

  是先將具光敏感的腫瘤治劑（光卟啉，一種光敏劑）注入人體後，治劑會直接

  附著在腫瘤表面，接著再以內視鏡方式，將40焦耳、發出紅光約630 nm奈米

  波長的光纖（激光）直接對腫瘤進行照射，有效的殺死癌細胞，讓癌瘤消融，

  維持膽管暢通，是很有效的紓緩治療方法。

1.治療程序：

 a.患者在接受激光療程前，需在1～3天前到日間手術或住院部門接受光卟啉注

  射，整個過程約2小時。

 b.藥物劑量是按患者體重釐定，以靜脈注射方式輸注（經插管直接注入靜脈），

  並立即發揮效力。

 c.光敏劑的效力約可維持6個星期，患者在術後6週內都會對日光敏感，應避

  免曬太陽，必須採取防護措施，防範嚴重曬傷。

  c-1.戴帽子和太陽眼鏡。

  c-2.穿著長袖衣物和長褲，盡量遮蓋皮膚。

  c-3.治療當天不要開車，避免曬到太陽。

  c-4.遮蓋不到的皮膚都要塗抹處方購買的SPF值防曬霜。

  c-5.在家裡要關窗廉，不要靠近窗邊。

  c-6.外出時，不論晴、雨天都必須做足安全防護，以免曬傷。

2.激光治療：

 患者在接受光卟啉注射兩天後，到日間手術部門進行激光治療。治療前先接受

 鎮靜劑或在監護下麻醉或短暫全身麻醉，使用內視鏡／膽管鏡，以散射光纖經

 皮膚或內腔將激光630nm照射到癌瘤上。大部分患者當晚就可以返家。

3.併發症：

 皮膚嚴重曬傷、對光敏劑過敏。

4.覆檢：

 患者術後6～8週須住院覆檢膽管暢通情況，更換經皮經肝膽管引流管PTBD

 ，作膽管鏡或經內視鏡逆行胰膽管造影ERCP檢查。其後仍需定期回診，檢

 查PTBD導管或內部支架，如果有阻塞，就要即刻更換。

 光動力療法加上膽管置放支架，效果較佳。

最新研究報告指出：膽道癌、口腔癌、食道癌、皮膚癌、肺癌、肋膜癌等

已証實光動力療法有其一定的成效。