胡敏雄的肝病筆記

十一、肝癌：　　　　　　　　　　　　　　　108.9.30    增修

 

1.肝細胞癌簡稱肝癌，因為肝臟細胞病變所產生的惡性腫瘤。

 

2.肝炎是因，肝硬化和肝癌是果。

 

3.肝炎導致肝硬化，也能導致肝癌。通常是肝炎、肝硬化、肝癌依序漸進，叫做

 

肝病的三部曲。少數患者是由肝炎直接產生肝癌，沒有肝硬化的情形。

 

4.病毒進入肝臟細胞內，嵌入肝細胞核內的DNA裡，破壞肝細胞，並控制其成

 

長與分裂的基因，引發肝癌。這就是肝炎直接產生肝癌的原因。

 

臺灣大學、長庚醫院、國防醫學院和慈濟大學跨校研究團隊，確認B肝病毒的

活躍複製是誘發肝癌的主因，研究論文發表在新英格蘭醫學期刊上。

 

5.肝炎引起肝細胞大量壞死，發作次數越頻繁，發炎時間越長，程度越厲害，就

 

很容易演變成纖維化，最後形成肝硬化；在這個過程中，產生一些壞的因子，

 

導致肝細胞惡化，變成肝癌。這就是肝炎、肝硬化，續而肝癌的原因。

 

6. AFP甲種胎兒蛋白的正常值＜7.5～20ng/ml，超過400ng/ml，有肝癌疑慮。另有

        一個指標，主成分AFP-L3升高是罹患肝癌。驗AFP有疑慮，可以再進一步分析，

        主成分AFP-L3占 全部AFP的15％以上，預測肝癌的靈敏度超過75％。

 

     

      請注意：3公分以下的小型肝癌患者有30％AFP是正常的，大型肝癌患者則有15％

       數值正常，AFP正常，不表示沒有肝癌。

  肝癌患者AFP有低於3，也有高到數十萬。AFP高低依據肝癌的特性、大小有些差異，

     但是和病情沒有對等的關係。例如：10公分肝癌其AFP 2.6，肝癌1公分其AFP 6500。

 

       AFP的半衰期約5天，肝癌術後AFP下降速度大約5天降一半，不可能馬上

  就會立刻恢復正常。治療前AFP非常高，當然要花更久的時間才能降回正常。

  治療前AFP升高，術後AFP恢復到正常值內，表示治療成功。

 

  肝癌術後或肝硬化患者，請特別留意：

  如果AFP遲未下降，甚至不降反升，就要審慎評估是否肝癌細胞轉移、還是

  肝炎發作、生殖器官方面的腫瘤。

  如果AFP不斷緩慢地上升，雖然數值不高，仍有可能是極小的癌瘤生成。

  建議：1個月作1次腹部超音波檢查。

  依據台大醫院許金川醫師臨床研究，肝癌1公分成長到3公分，最快29天，

  最慢398天，平均值為4.6個月。是快或慢？無法預知，必須密集檢查，才能

  及早發現小肝癌。必要時，須佐以核磁共振、電腦斷層掃瞄，同時仔細檢查其

  他器官，找出源頭。

 

 

7.請特別注意：肝臟只有表皮才有痛覺神經，內部則沒有；所以得了肝癌，不會覺得

        疼痛。除非癌瘤腫脹到把肝臟表皮撐大，才會感到劇痛。

 

立委高金素梅小姐因為肚子痛，照超音波發現腫瘤，她是極少數腫瘤剛好長在

表皮下，而且沒有肝硬化的患者，術後當然復原得很快，照樣勝任繁重的工作

，真是天之驕女，她應該感謝上帝的眷顧。

 

絕大部分的患者腹部疼痛時，不是腫瘤過大，就是癌細胞已經轉移，病入膏肓

，為時已晚。所以肝癌患者一定要定期追蹤檢查，和醫師多說再見。

 

由肝硬化演變成肝癌，患者術後肝癌仍會復發，肝臟也無法復原，被迫放棄工

作，不但是個人和家庭的不幸，也是社會和國家的損失。

 

 8.癌瘤3公分以下是小型肝癌，以上就是大型肝癌，用公分表示球形的癌瘤直徑。

 

但不規則形狀的也很多，還有多發性和瀰漫性癌瘤，它們比球形癌瘤棘手，不

 

易治療。小型肝癌治療容易，術後復原情況較佳，所以越早治療越好，切勿諱

 

疾忌醫。

 

9.要先知道肝功能好壞和肝癌的位置、大小、數量，醫師才能考慮施行那種手術。

 

所以會抽血檢驗白蛋白、膽紅素、凝血酶原時間和依次作腹部超音波、電腦斷

 

層掃瞄、核磁共振、血管攝影、肝穿刺（或稱切片）檢查。

 

 10.超音波檢查肝癌是呈現高回音性黑影，但部份非典型的小肝癌可能呈現白影。

 

      超音波檢查沒有侵襲性，可以連續追蹤檢查，方便又安全。其他檢查，或有

 

放射線傷害、或要注射顯影劑，不能任意連續施行。注意：有些病人對顯影劑

 

會不適應，而且它殘留在腎臟內會傷害到腎功能。所以檢查結束，要多喝溫開

 

水，讓它隨尿液排出體外。顯影劑、止痛藥、抗生素、胃藥和中草藥是腎小管

 

間質腎炎最常見的致病原因。

      其他精準測偵測微小肝癌的新方法：

a.超音波對比顯影劑 Sonazoid：

      局部肝臟病灶動態顯影的特徵判讀，分為動脈相、門靜脈相、和延遲相。

              Sonazoid顯影劑可持續10~15分鐘，能夠詳細判讀真相。清楚的呈現癌瘤周

      邊血管影像特徵，除了鑑別診斷，還可以定位，增加電燒治療定位的正確性。

      這種顯影劑沒有腎毒性也不會傷到肝細胞，腎功能不良的病患可以使用。

b.核磁共振肝臟標靶顯影劑：

   顯影劑多了延遲影像，正常的肝細胞在注射後，會攝取標靶顯影劑，呈現白色；

       而癌細胞不會攝取，因此呈現黑色。黑白對比，快速找出病灶。

c.融合超音波：

    將事前由電腦斷層、核磁共振取得的影像，和即時的肝臟超音波影像，兩個

        融合在一起。不同影像的空間作為標的、互相對應、解析重組並顯示，快速

       找出病灶。

 

11.肝癌治療要考慮肝癌本身和肝硬化兩個疾病，國內治療準則是依據亞太肝臟

會議的共識處理的。肝癌治療方法：

1.根除性治療：作為優先選擇，是第一線的治療方式。

   a.外科手術切除：能接受手術切除的人數約佔總病人數的20％。

    肝臟切除手術有四：

    a1.傳統切肝手術。

    a2.腹腔鏡切肝手術。

    a3.達文西機器手臂切肝手術。

    a4.胸腔鏡切肝手術（繞道而行）。

b.局部治療：

 

 b1.射頻燒灼術（電燒、射頻消融術）：熱度超過60℃，使癌瘤變性。

  適用於單顆5公分以下、3顆小於3公分。

 b2.微波凝固療法（微波消融術、台北榮總次世代微創微波肝腫瘤滅除術）：

  類似電燒，適用於單顆5公分以下、3顆小於3公分。

 b3.酒精、冰醋酸注射：適用於單顆3公分以下、3顆小於3公分。

   c.肝臟移植：適用於多顆、多次復發、重度肝硬化的患者。

 

2.非根除性治療：為緩解性治療，減少或控制腫瘤大小及數目，以延長生命。

a.肝動脈栓塞治療：適用於多顆、肝功能差、好在門靜脈沒有阻塞的患者。

肝動脈栓塞治療用在小型肝癌屬根治性治療，因為小型肝癌多數使用酒精注

射和電燒，所以將它歸在非根除治療，用於大型肝癌。

以下有加化學藥物的治療，都屬於局部化療的方法。

 a1.傳統的肝動脈栓塞治療不加化學藥物。

 a2.肝動脈化學藥物栓塞治療。

 a3.肝動脈化學藥物灌注療法。

 a4.肝動脈載藥微球栓塞治療（Hepa Sphere海派栓塞微球體）。

 a5.肝動脈遞西微珠栓塞治療（DC Beads）。

 a6.釔90微球體（經肝動脈栓塞）體內放射療法。

   b.標靶治療：適用於肝門靜脈阻塞及輕度肝硬化Child A的患者。

b1.第一線藥物蕾莎瓦。

    b2.第二線藥物癌瑞格。

 

3.未確定療效，臨床未經確認：為第二線的治療方式。必須在根除性治療不適

  用、肝功能尚佳、只有局部性腫瘤時，才能施行。

a.放射線治療（俗稱電療）：健保給付的電療、光子刀、電腦刀、螺旋刀、

     珈瑪刀、銳速刀、諾力刀、真光刀、（海扶刀 國內尚無）。

b.冷凍療法、氬氦刀：短時間溫度下降至零下180℃，旋即回溫到25℃，使癌瘤

   崩解，新生的血管結凍。適用於單顆6公分以下、6顆小於3公分。

c.質子療法：林口長庚醫院在2015年11月4日啟用。

d.重粒子療法：全球只有德、日兩國使用，尚不普遍。

e.奈米刀療法：利用一根極細的針頭，導入3千伏特高壓電，直接電擊腫瘤。

    目前台大醫院進行臨床試驗，只限於小型肝癌。

f.立體定位消融放射治療：高劑量、高能量的放射線精準導入癌瘤，殺死癌細胞。

    每次療程約1小時，3至5天完成。副作用為疲憊，不會有噁心、嘔吐、腹瀉等不適。

（三軍總醫院）

g.硼中子捕獲療法：是一種體內標靶輻射治療，約2次照射療程，將作肝癌治療的

   人體臨床試驗。國內頭頸癌有17個成功案例。

h.免疫療法：肝癌第二線治療藥物 保疾伏注射劑（藥品學名Nivolumab 商品

 名Opdivo）。服用蕾莎瓦無效，沒有腹水、黃疸的患者，可以自費使用。

 

i.基因療法：

 台大醫院肝癌研究團隊利用基因治療，將兩種血管新生抑制基因（PEDF

 與endostatin），和兩種誘發抗癌免疫反應的細胞激素基因(interleukin-12及

 GM-CSF)，導入肝癌內，除了抑制腫瘤新生血管，阻斷其血液供應，餓死癌

 細胞；同時讓身體自行產生抗癌免疫力，消滅癌細胞。

 這種雞尾酒式的混合治療，成功治療罹患慢性肝炎的土撥鼠身上肝腫瘤。

 研究成果刊登在2010年8月2日『美國國家科學院學報』（PNAS），並申請

 世界性專利。

j.化學療法：肝癌治療方法中，成效較差者。

 

4.合併治療：為了增加治療效果，同時或先後使用兩種治療方法，以期快速達

  到成功的目的。  例如：

  作肝動脈栓塞，同時口服標靶藥物蕾莎瓦。

  作放射線治療，同時口服蕾莎瓦。

  作酒精注射，同時加上肝動脈栓塞。

  肝癌術後，預防復發，口服蕾莎瓦。

  肝動脈栓塞後，腫瘤縮小，再作電燒。

  放射線治療後，腫瘤縮小，再作電燒。

 

12.目前公認最好的肝癌治療方式就是手術切除，它可以將癌瘤完全清除，但是

國內能施行切除手術治療的肝癌患者約20％而已。

外科手術切除治療能達到良好效果的條件：

1.沒有肝外轉移。

2.門靜脈主幹沒有癌細胞侵犯。

3.70歲以上的長者心肺功能尚佳。

4.肝功能不是很差。

 

 13.肝臟手術之前，都會作ICG靛氰綠滯留測試的抽血檢查。以15分鐘後，

    ICG廓清率，來評估肝臟對化學物質代謝的速率（即肝功能），也是評

            估肝硬化病人可以接受肝葉切除的程度。靛氰綠是一種色素，不會經由

            肝臟分解，由膽管排出。病患沒有黃疸，才能作測試，出現黃疸表示                

           肝功能不佳，就不需要。

注射ICG，15分鐘後：

         色素殘留少於10％，可以安全接受各類肝葉切除。

 

10至19％，可以切除左肝或右肝的單一小葉。

 

20至29％，只能切除次小葉。

 

30至39％，只能作局部切除。

 

超過40％，只能剜出單純腫瘤。

 

  也有學者認為：殘留超過30％，手術的治療機會渺茫。

 

色素殘留少於10％，可以安全接受3/4肝臟切除。

 

10至15％，可以切除1/2肝臟。

 

15至20％，可以切除1/4肝臟。

 

20至25％，可以切除1/8肝臟。

 

25至30％，只能剜出單純腫瘤。

 

 14.肝癌或肝硬化若是難以治癒，應該儘早考慮換肝，就是活體或屍體

       肝臟移植；倘若猶豫不決，會失去最有利的治療時機。即使配對成功，

      可以換肝，不巧發燒、感染或是健康狀況惡化，都無法進行移植手術，

       而痛失良機。

      肝臟移植也是同時治療肝硬化和肝癌兩個疾病的最佳療法。

 

民國73年3月23日我國長庚醫院陳肇隆醫師團隊完成第一例屍肝移植，

也是亞洲第一例。國內捐贈器官者少，83年才施行第一次活肝移植，

由直系血親提供的；現在法令已放寬五親等可以捐肝，改善了移植的困境。

 

 因為B型肝炎患大多數是被母親直接傳染，病毒在患者體內生存了數十年，

已經根深柢固，換肝後很快又回到慢性肝炎，再次惡性循環；所以必須

使用抗病毒藥物，控制原來的病毒，避免傳染給新換上的肝臟。年長才

感染B型肝炎或C型肝炎患者換肝以後，復原情況較佳。

肝臟移植不只限一次，有患者換肝多次；血型不相融（例如A型捐血給O型），

也可以換肝；甚至換肝不出血，約30CC。