胡敏雄的肝病筆記

BCLC肝癌如何分期？    肝癌治療的亞太共識是什麼？                       108.10.9      增修  

肝癌是兩個疾病：1.肝癌本身，2.肝炎或肝硬化。

肝癌的治療就必須同時考慮癌瘤本身和肝硬化狀況，才能對症下藥。

影響癌症病人預後的兩個最重要的因子為腫瘤的病理分級和臨床分期。

1.病理分級：就是肝癌細胞分化程度。

  分化是指癌細胞長得像不像正常的細胞。肝癌細胞分化越好，表示越像正常肝細胞，

    增生和轉移都很緩慢。肝癌細胞分化越差，生長的速度就越快，也越容易快速遠端轉移。

  肝癌的分級方式是依照細胞分化的程度來分級：

  a.分化良好、b.中等分化、c.分化不良、d.未分化等4級。

  分化越不好，病人的預後就越差。

2.臨床分期：有兩種系統。

（1）TNM系統：

  美國癌症協會對癌症有一套分期標準，依照腫瘤的侵犯程度、腫瘤生物性的惡

  性度預後因子，使用TNM系統（Tumor-Node-Metastasis）。以腫瘤大小、對血

  管的侵犯程度、淋巴結轉移、癌瘤遠端轉移區分為4期。用在乳癌、肺癌、其

  他癌症都合適，因為它未考慮肝硬化狀況，對肝癌並不適合。而且肝癌比較特

  殊，肝內轉移的比例高於肝外轉移，所以分期方式與其他癌症不同。

（2）BCLC系統：

  目前常用的肝癌分期方式，是依照1999年在西班牙巴塞隆納提出的BCLC分

  期系統（Barcelona Clinic Liver Cancer）。包括肝硬化Child-Turcotte-Pugh分級、

  腫瘤顆數、腫瘤大小、有無肝門靜脈阻塞、患者的生活功能，區分為0、A、B、

  C、D共有5期，設計出不同的治療準則建議。生活功能分類等級是以WHO

  世界衛生組織制定的體能狀況為依據。

肝癌的臨床分期會比病理分級來得重要，因為分級是判斷癌細胞好壞，而分期則代表

癌細胞有沒有四處亂竄，醫師才能依據分期來精確的選擇哪種治療方式。

肝癌依照腫瘤外觀、生長方式區分為3種：

1.結節型肝癌：邊緣清楚，有包膜，球型或是橢圓球型。通常為一顆或兩顆，不

  斷膨脹長大，比較不容易轉移，腹部超音波檢查時很容易發現。

2.浸潤型肝癌：沒有包膜，邊界不清楚，鋸齒型或是觸角型。癌瘤的超音波影像

  和旁邊的肝硬化組織相似，超音波檢查較難早期發現，要靠電腦斷層掃描檢查。

  這種癌瘤容易侵犯血管，危險性高。

3.瀰漫型肝癌：癌瘤密密麻麻很多顆，散發在肝臟各處，有的只集中在一葉，

  這種癌瘤最為惡性，發現時常常來不及治療。

歐洲巴塞隆納 BCLC肝癌分期與治療準則：

PS = Performance Status scale日常體能狀態

PS 0：無症狀

PS 1：有症狀但對生活無影響

PS 2：躺在床上的時間<50%

PS 3：躺在床上的時間>50%

PS 4：長期完全臥床

N1：淋巴轉移

M1：遠處轉移

Child-Pugh肝硬化分級

Class A：分數總和5到6分 （輕度的肝硬化）

Class B：分數總和7到9分 （中度的肝硬化）

Class C：分數總和10到15分（嚴重的肝硬化）

Stage 0：零期、極早期。

體能狀況PS：0級。

肝癌：單顆、原位癌、2公分以下。

肝硬化：Child-Pugh A輕度，無黃疸，門靜脈血壓正常。

治療：手術切除，根除治療。

Stage A：1期、早期

體能狀況PS：0級、沒有症狀、可正常生活。

肝癌：單顆、等於或小於3公分，3顆、每顆等於或小於3公分。

1.肝硬化：Child-Pugh A輕度 or B中度、無黃疸、門靜脈血壓正常。 

        治療：肝臟移植，根除治療。

2.肝硬化：Child-Pugh A輕度or B中度、黃疸、門靜脈高壓、腹水、胃食道靜脈曲張。

治療：射頻灼燒術或酒精注射，根除治療。

Stage B：2期、中期

體能狀況PS：0級、沒有症狀、可正常生活。

肝癌：多顆腫瘤。

肝硬化：Child-Pugh A輕度 or B中度。

治療：肝動脈栓塞化療，局部、非根除治療。

Stage C：3期、晚期

體能狀況PS：1級、輕微病狀、可輕便活動，2級、可以自我照顧、但無法工作。

肝癌：肝門靜脈侵犯、N1淋巴轉移、M1遠端器官轉移。

肝硬化：Child-Pugh A輕度 or B中度，無黃疸，門靜脈血壓正常。

治療：標靶治療，全身性、非根除治療。

Stage D：4期、末期

體能狀況PS：3級無法自我照顧、一半以上時間需臥床或坐輪椅，4級長期臥床或坐輪椅、

                                              嚴重失能。

肝癌：只要有癌瘤，大小、多少顆不是很重要。

肝硬化：Child-Pugh C重度。

治療：症狀治療（支持性療法）。

我國衛生福利部國民健康署/台灣癌症登記中心修訂『我國BCLC stage判定規則』，

以適合國人肝癌個案，與歐洲巴塞隆納BCLC肝癌分期有部分差異。

2019台灣編修版差別的項目：

Stage 0：

體能狀況PS：0-1級。

Stage A：

體能狀況PS：0-1級。

肝癌：單顆、等於或小於5公分，3顆、每顆等於或小於3公分。

Stage B：

體能狀況PS：0-1級。

肝癌：單顆、大於5公分，多顆（多發性）。

Stage C：

體能狀況PS：0-2級。

Stage D：

維持原有規定。

亞洲太平洋肝臟會議的共識（亞太共識）為肝癌的治療指引：

1.肝癌侷限在肝臟內、肝門靜脈主幹通暢。

治療：手術切除或電頻燒灼，根除治療。

2.肝癌單顆或多顆，無法手術切除。

治療：肝硬化Child A or B時，電頻燒灼，根除治療。

肝硬化Child B or C時，肝臟移植，根除治療。

3.肝外轉移、侵犯肝門靜脈分支。

治療：肝硬化Child A or B時，動脈栓塞或放射治療，局部、非根除治療。

肝硬化Child C時，症狀治療（支持性治療）。

4.肝外轉移、侵犯肝門靜脈主幹。

治療：肝硬化Child A or B時，標靶治療、化學治療，全身性、非根除治療；

      或放射治療，局部、非根除治療。

肝硬化Child C時，症狀治療（支持性治療）或安寧照顧。

肝癌的治療準則在亞太地區和歐美地區的不同點：

1.亞太肝癌治療：以外科開刀為主，只要肝門靜脈主幹通暢、沒有肝外轉移，都以開刀治療

   為優先。肝癌侵犯肝門靜脈支幹，仍可作動脈栓塞。無法作栓塞，最後才考慮使用標靶治療。

2.歐美肝癌治療：單顆肝癌、沒有肝門靜脈高壓，才會開刀治療。肝癌侵犯肝門靜脈主幹

    或支幹，都不作動脈栓塞。標靶治療則較早使用。

3.有醫學報導指出，亞太地區肝癌病患，他們的醫師依據準則作治療，存活率高於

     歐美地區的患者。

臨床上肝癌患者定期追蹤不是只靠照腹部超音波檢查，還要抽血檢查肝發炎指

數、甲種胎兒蛋白，三者缺一不可。