胡敏雄的肝病筆記

肝癌容易轉移到哪些部位？ 如何治療？                                               109.6.30 增修

肝癌細胞經由肝靜脈，進入心臟，再到肺部，所以容易轉移至肺臟。癌細胞也

同時由身體的循環血液，流到骨骼系統。淋巴系統就在肝臟旁邊，腎上腺和

腹腔內的器官也很相近，都容易被侵犯。肝癌治療後一定要定期追蹤檢查，

因為肝外轉移不一定有明顯的症狀。

容易轉移的部位  使用的檢查儀器：

1.肺部           胸部X光檢查、胸部電腦斷層掃瞄、

低劑量肺部螺旋電腦斷層掃瞄（幅射劑量較低）

2.淋巴系統       腹部超音波、腹部電腦斷層掃瞄

3.骨骼系統       X光檢查、磁振造影、骨骼掃瞄

4.腎上腺         腹部電腦斷層掃瞄

5.腹腔內         腹部超音波、腹部電腦斷層掃瞄

6.腦部           腦部電腦斷層掃瞄、磁振造影

遠端轉移的肝癌其標準治療方法是使用標靶藥物和免疫療法，標靶藥物有第一線

藥物蕾莎瓦Sorafenib和樂衛瑪Lenvatinib兩種、第二線藥物癌瑞格Regorafenib。

不適合服用癌瑞格，可以選擇肝癌免疫療法藥物保疾伏注射劑Nivolumab。

蕾莎瓦、樂衛瑪和癌瑞格都有健保給付，保疾伏在109年4月1日以後需自費用藥。

樂衛瑪治療失敗後，不得申請使用癌瑞格或保疾伏。

一、蕾莎瓦的成效、禁忌、副作用如何處理、健保給付的條件

蕾莎瓦膜衣錠：藥品學名Sorafenib tosylate 200mg，商品名Nexavar，衛生福利部食品

藥物管理署99年4月核准適用於肝癌，之前是腎細胞癌的標靶藥物。

它是一種多重激酶抑制劑，其作用有二：

1.阻斷癌細胞及血管內皮細胞生長的訊息傳導，讓肝癌細胞凋亡。

2.抑制癌瘤血管增生，減緩肝癌的成長。

成效：持續服藥後，60％患者肝癌惡化速度減緩，2~3％腫瘤縮小。

101年8月1日健保正式核准，108年9月1日放寬給付蕾莎瓦用藥條件：

適用於晚期肝細胞癌

1.轉移性或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療失敗的肝硬化Child A

  晚期肝細胞癌成人患者，並符合下列條件之一：

 1a.肝外轉移：遠端轉移或肝外淋巴結侵犯。

 1b.大血管侵犯：腫瘤侵犯主肝門靜脈或侵犯左、右肝門靜脈第一或第二分支。

 1c.經導管動脈化學藥物栓塞治療失敗者，需提供他在12個月內大於或等於3

   次局部治療的記錄。

2.需經事前審查核准後使用，初次申請的療程以3個月為限，之後每2個月評估

  一次。送審時需檢送影像資料，無疾病惡化方可繼續使用。

3.每日至多處方4粒。

4.109年1月1日規定蕾莎瓦Sorafenib與樂衛瑪Lenvatinib只能擇一使用，不可以

  互換。

其副作用：

1.對Sorafenib或其賦形劑過敏的患者，嚴禁服用。

2.也會影響到正常細胞。

3.懷孕用藥分級：D級，孕婦不適合服用。

4.服用藥物期間女性必須採取避孕措施，避免懷孕，禁止哺乳。

5.蕾莎瓦與抗凝血劑、Warfarin、某些藥物會引起交互作用，需定期監測凝血酶原

時間。服用其他藥物或治療其他疾病時，都要主動告知醫師目前在服用蕾莎瓦。

6.手足皮膚反應（手足症候群）：屬於美國國家癌症研究院毒性評分標準第1和2級。

手掌及腳底出現紅斑、起水泡、紅腫、疼痛、腫脹、皮疹、紅疹、手腳麻木、

麻刺、長繭。皮膚搔癢、乾裂、脫皮、剝落、變厚。

7.高血壓、心臟缺血或心肌梗塞發生率增加、出血危險、腸穿孔。

8.消化系統：腹瀉、噁心、嘔吐、食慾不振。

9.掉髮、頭髮變細、口腔潰瘍、虛弱、倦怠。

10.白血球減少、淋巴球減少、低磷酸鹽血症、脂肪酶升高、澱粉酶升高。

11.蕾莎瓦是血管新生抑制劑會產生高血壓，抑制人類表皮生長因子受體藥物也

  會產生皮膚疹。

副作用的處理：

1.手足皮膚反應：穿厚棉襪、鞋內置軟墊，皮膚浸泡在硫酸鎂的水中，密集擦

潤膚霜、乳液、尿素軟膏。

2.皮疹：不可洗熱水澡、避免直曬太陽、使用SPF30以上高防曬係數產品、密集擦

保濕乳液、穿寬鬆衣服、使用抗屑洗髮精。

3.高血壓：輕微至中度，通常在治療早期發生、天天量血壓、服用降高血壓藥。

4.腹瀉：避免辛辣、高脂肪食物和乳製品。吃香蕉、米食和馬鈴薯可減緩腹瀉。

5.倦怠：白天勿睡太久、避免咖啡因飲料、適量的運動、藉由休閒活動轉移壓力。

6.服藥前，照胃鏡，確認有無食道靜脈曲張，預防出血。

如何服用蕾莎瓦？

1.每天早晚兩次、每次兩顆。每天最多4顆，不可過量。

2.空腹服用，飯前1小時或飯後兩小時。

3.不需同時吃胃藥。

4.忘記服藥，就不再吃，下次服藥時間再吃。不可兩次一起吃，就是不可吃

雙倍的藥量，過量馬上就醫。

5.不需要因為患者的年齡、性別、體重、肝硬化Child A or B級，調整服藥劑量。

  肝硬化Child B級的副作用較大，需特別留意病情。

6.服藥應持續到病情無法改善，或是發生無法接受的毒性，就必須停藥。

7.疑似藥物不良反應時，可以暫時停藥，或減少用量。需減量時，一天服用兩顆，

  早晚各服1顆；或是每隔一天服用兩顆。

8.減藥量或停藥，都必須由醫師視病況斟酌，患者自己不可以擅自停藥。

9.購買藥品時，請向醫院或藥房索取蕾莎瓦藥物副作用處理的衛教手冊，

以維護病患的健康。

二、癌瑞格的成效、禁忌、副作用、健保給付的條件

癌瑞格膜衣錠：藥品學名Regorafenib 40mg，商品名Stivarga，衛生福利部食品藥物管理署

106年9月核准適用於肝癌，之前是大腸直腸癌、腸胃道間質腫瘤的標靶藥物。

癌瑞格是第二線藥物，和蕾莎瓦是同一家藥廠出品的藥物，多了一項成份，副作用

差不多，須注意的是血壓會比較高、甲狀腺功能受影響、便秘等。

成效：持續服藥後，65.7％患者肝癌惡化速度減緩，6.6％腫瘤縮小。

108年6月1日核准健保給付癌瑞格用藥條件：

適用於晚期肝細胞癌：

1.曾接受蕾莎瓦治療失敗後的轉移性或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療

失敗肝硬化Child A晚期肝細胞癌成人患者。

2.需經事前審查核准後使用，初次申請之療程以3個月為限，之後每2個月評估一次。

送審時需檢送影像資料，無疾病惡化方可繼續使用。

3.每日至多處方4粒。

如何服用癌瑞格？

1.因為蕾莎瓦副作用而停藥的患者，由於Regorafenib毒性更強，就不能服用癌

  瑞格。

2.每天服用4顆，服用3週，休息1週。

3.每天4顆，飯後1次服用，不需要空腹，也不用分次。

4.因副作用減量為每天3顆，服用3週，休息1週。

5.減量為每天兩顆，可以服用3週，休息1週；也可以服用4週，不休息。

6.每天服用3顆，如果成效佳，再增加為4顆。

三、免疫療法保疾伏注射劑的成效、禁忌、副作用、健保給付的條件

無法忍受蕾莎瓦的副作用，治療失敗的患者，當然不能服用第二線藥物癌瑞格。

沒有腹水、黃疸的患者，可以選擇免疫療法，肝癌第二線藥物保疾伏注射劑

（藥品學名Nivolumab 商品名Opdivo）。

108年6月1日核准健保給付保疾服用藥條件：

適用於晚期肝細胞癌，需同時符合下列所有條件：

1.肝硬化Child A肝細胞癌成人患者。

2.先前經導管動脈化學藥物栓塞治療，在12個月內大於或等於3次局部治療失敗者。

3.已經使用過至少一線標靶藥物蕾莎瓦治療失敗，而且肝癌惡化的患者。

  保疾伏與癌瑞格只能擇一使用，並且治療失敗時不可以互換。

4.未曾做過肝臟移植。

5.在109年4月1日以前經審查核准用藥，後續評估符合續用申請條件的患者。

  就是說4月1日以後，不再審核，需自費用藥。

保疾伏是屬於免疫檢查點PD-1抑制劑的單株抗體，是惡性腫瘤的免疫治療藥劑。

保疾伏本身並不會毒殺癌細胞或身體其他組織，而是藉由促進自體免疫反應、讓

自體免疫細胞攻擊癌細胞，以達到抗癌的效果。

人體的免疫反應都需要透過T細胞辨識抗原來活化免疫反應，開啟毒殺異類的功

能，所以異類如果能抑制T細胞的活化反應，就不會被免疫系統毒殺。

癌細胞就是透過這種『抑制T細胞活化』的方式，讓它在人體內存活蔓延。

保疾伏就是與在T細胞的PD-1（programmed cell death 1）結合，把這種『抑制訊

號』攔截，讓我們的免疫T細胞可以辨識出癌細胞，達到透過免疫反應毒殺癌細

胞的效果。

給藥方式：

經由人工血管或週邊靜脈導管給藥，每兩週靜脈輸注一次，輸注時間為60分鐘。

單獨使用時劑量為每公斤3毫克，例如：患者60公斤劑量為180毫克。

常見的副作用：

疲累28%、皮膚反應26%（皮疹、搔癢、蕁麻疹、發紅、皮膚乾燥）、

關節疼痛或僵硬6%、咳嗽或氣喘8%、食慾減低9%、噁心9%、

腹瀉13%、發燒6%。

嚴重但少見的副作用：

肺、大腸、肝臟、腎臟以及腦下垂體的發炎。

不適合接受保疾伏的患者：

1.有腦膜轉移或正在惡化的腦轉移病症。

2.有自體免疫疾病須長期使用類固醇。

3.曾經注射過益伏Ipilimumab產生嚴重副作用。

4.曾經接受器官移植。

四、樂衛瑪膠囊：藥品學名Lenvatinib 4mg，商品名Lenvima。

成人肝癌無法手術切除時另一個健保給付的第一線治療標靶藥物，可供選擇。

請詳閱我另一篇筆記，謝謝。