胡敏雄的肝病筆記

惠立妥的成效、副作用、抗藥性發生率、藥物交互作用及用藥須知。

                它的二代藥物：韋立得                                               109.6.3      增修

惠立妥膜衣錠：

藥品學名Tenofovir disoproxil fumarate 300mg，簡稱TDF，商品名Viread，

屬醫師處方用藥，2008年核准作為B型肝炎治療藥物。

1.警語：服用藥物期間可能出現：

1.乳酸性酸中毒。

2.嚴重脂肪變性的肝腫大，包括致命病例。

3.中斷用藥治療後，可能發生肝炎重度急性惡化。

4.中斷用藥治療後，應持續數個月，密切監測患者的肝功能。

        復發時，需要再度治療。

2.劑量：

          1.成人和18歲以上青少年，每天口服1次，每顆300毫克膜衣錠，有效成份245毫克。

2.每天同一時間服藥，飯前、飯後都可以服用。

3.對65歲以上患者，使用劑量應謹慎選擇。年長者具有更高頻率的肝、腎、

心肺功能低下和其他慢性疾病的藥物使用。

4.腎功能不佳者，依肌酸酐清除率數值，藥量調低：

肌酸酐清除率30至49ml/min者兩天1顆，肌酸酐清除率10至29ml/min者3或4天1顆，

洗腎患者則為7天1顆，血液透析12小時後服藥。1週洗腎3次、持續4小時者，

血液透析後即可服藥。肌酸酐清除率10ml/min的非血液透析患者，未作臨床研究。

  註：腎絲球過濾率是評估腎功能的指標，臨床上無法直接測得，臨床是以近似

        的肌酸酐清除率為依據。

       5.服藥24小時以後，有32±10％藥量由尿液排出。

3.副作用：以下的不良反應發生率大於5％。

       1.胃腸：腹痛、腹瀉。

      2.一般：疲勞、背痛。

      3.神經系統：頭痛、頭暈。

      4.其他：鼻咽炎。

4.上市後情況：不良反應來自未知規模族群自願通報，無法評估發生率，

    也無法確定其與藥物暴露量之間的因果關係。

       1.免疫系統：過敏反應、血管性水腫。

      2.新陳代謝：乳酸性酸中毒、低鉀血症、低磷酸鹽血症。

      3.呼吸道：呼吸困難。

      4.腸胃：胰臟炎、澱粉酶升高、腹痛。

       5.肝膽：肝臟脂肪變性、肝炎，AST、ALT、GGT升高。

6.皮膚和皮下組織：皮疹。

7.肌肉、骨骼及結締組織：橫紋肌溶解症、軟骨病、肌肉萎縮、肌病變。

8.腎臟及泌尿系統：急性腎衰竭、腎衰竭、急性腎小管壞死、范康尼氏症候群、

    近端腎小管病變、急性間質性腎炎、間質性腎炎、腎原性尿崩症、

     腎功能不全、肌酸酐升高、蛋白尿、多尿症。

9.一般：虛弱。

5.在開始服藥的最初4至8週內，ALT上升，同時HBV-DNA數值下降，未發現

有肝功能代償失調；隨後的4至8週內，ALT即會消退。

6.服用惠立妥後48週，HBsAg消失率1至3％，HBeAg消失率19至20％。肝臟

壞死性炎症指數改進至少2分，肝纖維化指數並未惡化。

7.懷孕用藥分級：B級。確實需要時，孕婦才能服用，由醫師密切監測。

8.動物實驗對生育能力與胎兒都無傷害，但對孕婦並未進行管控的臨床研究。

9.媽媽服藥期間禁止哺乳，動物實驗在乳汁中分泌藥物成份，人乳並未作實驗。

10.兒童之用藥：對18歲以下兒童患者的安全性與有效性，目前尚未確定。

11.惠立妥應儲存於30度C以下，保存期限4年。

12.服用惠立妥對於慢性B型肝炎的最佳治療期程，以及治療與長期結果，尚未

確定。

13.藥物交互作用及傷害：

      1.惠立妥不能與干適能合併服用，兩種藥物都有腎毒性，避免副作用加成。

也不可與Truvada or Atripla 併服，它們都有Tenofovir的成份。

     2.惠立妥主要透過腎臟代謝，會使腎臟損傷，須定期監測肌酸酐清除率。

包括：急性腎衰竭和范康尼氏症候群（嚴重低磷血症併腎小管損傷、蛋白尿、

胺基酸尿、醣類流失、鈣離子失衡造成骨質疏鬆）。

      3.惠立妥與Didanosine, Atazanavir, Lopinavir/Ritonavir和影響腎功能的藥物併服時，

        會使血清中惠立妥濃度升高。

4.曾經服用干適能出現腎功能不全的患者，改服惠立妥，需要密切監測肌酸酐

清除率和血清磷濃度。

       5.有病理性骨折病史、骨質疏鬆和有骨質減少風險的患者，應進行骨骼礦物質密度

   （BMD）監測，建議服用維他命D或補充鈣，可能有助益。服用惠立妥，

      有軟骨病的病例。

14.抗藥性發生率：

1.惠立妥連續服用8年未發現抗藥性，即尚未觀察到B肝病毒的拮抗活性。

2.雖然沒有抗藥性，患者如果不按時間服藥或是常常忘了吃，藥效斷斷續續，

   仍有可能產生抗藥性。

15.長期（5年）服用惠立妥的成效：

  持久的抑制病毒，使74％肝硬化患者獲得改善，不再有肝硬化，

   只剩纖維化的程度。至於肝纖維化患者，當然其程度也會減輕。

16.想要生育的女性，請特別注意：

1.服用惠立妥之前，一定要明確告訴醫師，充分討論懷孕的事宜。

      因為療程尚未確立，需要長期服藥。如果因懷孕，驟然停藥，

      可能引起嚴重急性肝炎，危及母嬰。

2.建議施打干擾素，療程固定，想結婚或懷孕都可以預作安排。

    干擾素療程結束後超過半年，才能計劃生育。

17.服用惠立妥期間，如果懷孕了，該怎麼辦？

  2012年歐洲肝臟醫學會建議，服用貝樂克期間，如果懷孕，可立刻改服惠立妥

    ，安全性較高。非洲HIV女性患者，服用惠立妥期間懷孕，並無傷害胎兒的報告。

韋立得膜衣錠：惠立妥的二代藥物，俗稱惠立妥第二代。

藥品學名Tenofovir alafenamide fumarate 25mg，簡稱TAF，商品名Vemlidy，

2016年11月10日美國FDA核准作為代償性成人慢性B型肝炎治療藥物。

衛生福利部食品藥物管理署核准進口日期：2017年4月19日。

108年5月1日起為健保核准給付的藥物。

韋立得是惠立妥前驅物的改良品，能使藥物有效成分高效率地集中作用

在肝臟細胞內，臨床證實服用25mg的低劑量就可以抑制病毒，達到治療

成效，還有高抗藥門檻。

惠立妥不易吸收、作用慢、腎毒性和骨質疏鬆副作用。

韋立得易吸收、作用快、減少全身性藥物曝露量、避免血液中藥物濃度過高、

降低藥物代謝物的腎毒性副作用。更少腎損傷、對骨質密度影響少、骨質

疏鬆降低更溫和、安全性提高。

對於腎功能不全患者，只要肌酸酐清除率大於或等於15ml／min，都不必調整藥物的劑量。

服用韋立得注意事項：

藥物懷孕分級類別：未分級，孕婦不宜服用。

失代償性肝硬化、12歲及以下兒童、體重小於或等於35公斤患者皆不宜服用。

中斷用藥治療後，可能發生肝炎重度急性惡化。

服用藥物期間可能出現：脂肪變性嚴重肝腫大、乳酸性酸中毒。

每天隨餐口服一錠。建議在固定的時間服用，藥效才能持續。

常見副作用：頭痛、腹痛、疲勞、咳嗽、噁心、背痛，發生機率低。

換藥狀況：

1.初次使用口服抗B肝病毒藥物之代償性慢性B肝患者：

eGFR＞50之病人，可能會優先考慮韋立得，貝樂克當然也是選項之一。

eGFR介於15～49之間者，韋立得應為優先之選項，當然亦可服用貝樂克，惟需調整劑量。

eGFR<15之病人，只能使用貝樂克，每7～10天服用一顆。不建議使用韋立得。

2.原本已在使用抗B肝病毒藥物之代償性慢性B型肝病患者：

惠立妥換成韋立得（eGFR<15者除外）。

貝樂克換成韋立得（若eGFR介於15～49之間），或是調整貝樂克劑量（若eGFR<15）。

eGFR≧50的病人，應該會捨棄惠立妥而改用韋立得。貝樂克則無此疑慮。