胡敏雄的肝病筆記

 肝癌的肝動脈化療栓塞治療、載藥微球、釔90微球體          108.9.8 增修

 

肝癌的肝動脈化療栓塞治療有肝動脈化學藥物栓塞治療、載藥微球（Hepa Sphere）

肝動脈化學藥物栓塞治療、肝動脈遞西微珠（DC Bead）藥物傳遞栓塞治療、

釔90（Yttrium-90）微球體經肝動脈栓塞體內放射療法等多種。

 

肝動脈栓塞療法屬於肝癌非根除性療法，肝癌無法根除只好求其次的一線希望。

透過一次又一次的栓塞，努力地將癌瘤控制住，以延長患者的存活時間。不同的栓塞

物質，讓化療藥更精準地殲滅癌瘤，由醫師評估為患者選擇最合適的治療方法。

 

一、肝動脈化學藥物栓塞術：

肝癌較大，1顆超過5公分，或是超過3顆，或有2～3顆最大那顆超過3公分，評估

不適合根除性治療，就必須採取非根除性治療，肝動脈化療栓塞術是最優先的選擇。

 

肝臟最主要的供應養分來源有兩條血流，肝動脈和肝門靜脈。肝癌的營養源頭完全

來自於肝動脈，因此栓塞治療的原理，就是將導管置入肝動脈內接近癌瘤打藥，堵住

肝動脈，阻斷癌瘤的糧食供應、讓肝癌餓死。只留肝門靜脈來供應血流，正常肝細胞

不會受到影響。

 

治療時，醫生會在患者的腹股溝開一個0.5公分的小傷口，再做動脈穿刺。先將導線

以及導管置入股動脈，在血管攝影的引導之下，經由腹部主動脈深入供應肝癌的動脈

分支。然後從導管將水溶性化療藥俗稱小紅莓Doxorubicin艾黴素與油性物質

Lipiodol混合的乳狀液，經由這條動脈分支輸入到癌瘤微細血管內，最後打入栓塞

凝膠粒子Gelfoam阻斷血流。

 

栓塞治療必須透過化療藥與油性物質結合，這種乳狀液能停留在癌瘤微細血管內，

作用比較久一些，讓藥物發揮最大的效用。如果只是單純使用化療藥，就無法達到

縮小肝癌的目的。

臨床上使用哪種化療藥和油性物質，是醫師個別的配方設計，當然也會使用多種

化療藥來增加療效。

 

因為醫療器材不斷的精進，栓塞治療效果越來越好。肝動脈的管徑到尾端愈來愈細，

治療深處的癌瘤，就需要非常細的導管，越接近癌瘤，成效越好。

一般血管導管直徑為2mm，肝動脈則需要直徑1.3至1.65mm的導管。更有微導管

直徑1mm可穿在原來導管裡面，可深入到更深更細、更接近癌瘤的微細血管，

牢牢地阻斷血流。

 

A、栓塞治療的風險：

3公分以上的大型肝癌有一個特性：癌瘤會吸收肝動脈附近的靜脈，使得動脈血流

一進來就跑到靜脈，稱為分流。

分流的特性有兩種：

1.肝動脈和肝門靜脈分流的特性：

  栓塞物質不僅塞住肝動脈，連肝門靜脈血流也被阻斷。肝臟的血流無法正常供

  應，導致肝衰竭的風險。

2.肝動脈和肝靜脈分流的特性：

  栓塞物質塞住肝動脈，部分物質經由肝靜脈進入全身血液循環。首先經右心臟

  跑到肺部，可能導致肺栓塞。如果跑到腦部可能引發腦中風、跑到腎臟可能導

  致腎壞死。當然，它沒有阻塞肝門靜脈，所以不會造成肝衰竭。

 

分流的情形，在治療前透過電腦斷層掃描或磁振造影，可以確認癌瘤是否有這兩種

特性，避免憾事發生。如果難以確定，就必須進一步做血管攝影仔細檢查。

因為要完全堵住分流，確實有技術上的困難，無法百分百避開分流，栓塞物質仍有

跑出去的風險，只能選擇其他療法。

 

B、栓塞治療前先要評估患者的項目：

1.腫瘤特性：確認有沒有上述兩種分流的特性，如果無法避開，就不要勉強做栓

  塞。肝癌大小、數目，不是做栓塞與否的限制項目。

2.肝功能則以肝硬化Child-Pugh評分為準：輕度A級者可做栓塞、中度B級要

  考慮肝發炎指數ALT來衡量是否可以做、C級則不能做。

  肝硬化嚴重，導致肝門靜脈高壓血液逆流，一反常態由肝臟往外流，如同肝門

  靜脈被塞住一般，更不適合做栓塞。

3.主肝門靜脈栓塞：癌瘤已經吃到肝門靜脈的主幹上，一做栓塞就沒有血流可供

  應正常肝臟，無法避免肝衰竭。

 

C、栓塞治療的併發症：

1.上腹部悶痛、噁心、嘔吐、發冷、顫抖、發燒、ALT上升，統稱為栓塞後症候

  群。這類不適通常較輕微，給予支持性療法就會緩解。

2.肝動脈分布非常複雜，可能有少數分枝與附近的腸、胃、胰相通，無法完全避

  開，栓塞物質跑到這些臟器，引發胃腸發炎、消化性潰瘍、胰臟炎、膽囊炎等

  併發症。

3.重複栓塞的患者，肝動脈管徑變得狹窄，血流改走側枝循環，就如同高速公路

  不通時自然改走替代道路。導管無法深入這種又小又彎的側枝循環，只得離癌

  瘤較遠處做栓塞，就會同時堵住其他非目標的血管。重複栓塞的患者是這種併

  發症的高危險族群。

4.雖然術前經過評估，患者肝門靜脈明明是通暢的、肝硬化屬B級，然而不明原

  因或是個人體質因素，意外造成肝衰竭的嚴重併發症。

 

D、栓塞治療後確認的項目：

1.治療一個月後，必須進行電腦斷層掃描檢查。先不打顯影劑，觀察油性物質

  Lipiodol在癌瘤內滯留的情形，影像很圓、很密、很白，表示效果良好。不適

  合使用電腦斷層時，可以磁振造影追蹤檢查。

2.然後再打顯影劑，確認會不會顯影，因為肝癌靠肝動脈供應血流，如果癌細胞

  沒死就會變白；暗暗的沒有反應，就表示治療成功。

3.若是Lipiodol影像顯示有一個缺角，可能癌細胞當初血流供應不只有一個來

  源，栓塞時無法完全堵住所有供應癌細胞的血管、或是導管勾不進去。必須

  打入顯影劑，觀察影像中的缺角是否有顯影，確認有無殘存的癌細胞。

4.因為Lipiodol是白的，癌細胞有的顯影也是白的，就分辨不出來。如果使用磁

  振造影的影像，就不會像電腦斷層那麼白，比較不受Lipiodol的干擾，但價格

  比較昂貴。

5.依健保規定：電腦斷層或磁振造影，只能選擇一項來做。如果電腦斷層掃描檢

  查不清楚，只好自費再做一項。

 

栓塞的次數依病情而異，癌瘤小、數目少、肝功能評估良好，就可以一次完成。

  癌瘤較大、數目較多、長在不同肝葉上，必須分多次做栓塞比較安全。

接受栓塞後，同一肝葉癌瘤復發、或是其他肝葉長出來，只要評估安全性高，

  就可做栓塞治療，沒有次數的上限，有做20多次的案例。

栓塞次數雖然沒有上限，不過重複進行栓塞，患者的肝動脈血管內膜因為屢遭

  破壞，血管會變得狹窄，導致後來找不到適當的肝動脈可做栓塞。是否會發生？

  要看個人體質和重複栓塞阻塞的程度而定。還有，反覆的栓塞可能使肝功能逐

  漸變差，治療效果當然越來越不好。

栓塞療效與癌瘤本身特質有很大的關係，例如：多顆癌瘤、大型肝癌、癌瘤內血

  管較少、由多條血管供應1顆癌瘤、血管走向彎曲使得栓塞的導管無法深入接

  近癌瘤投藥等，都會影響療效。

每次栓塞治療要間隔多久？主要是看肝功能恢復狀況來決定，快的兩、三天，

  慢的要1個多月。

栓塞治療時間：一次手術療程通常約1個鐘頭。

栓塞後症候群的症狀每次都不一樣，有時候也會沒有明顯症狀。

住院期間：2～10天，若有發燒就需要多觀察幾天。

選擇栓塞或電燒治療必須經由醫師評估。建議先做栓塞再電燒，因為先栓塞

  後，電燒只需治療殘存的癌細胞，可縮短電燒的時間。若先電燒，則殘存癌細

  胞的供應動脈通常很細，反而增加栓塞的難度。

  這兩種療法可以合併使用，合併療法對較大的癌瘤，比單純電燒效果更好。

 

接受栓塞治療後穩定控制，不表示肝癌已經根除。栓塞後影像看起來效果很好的

患者，可能前兩年很好，但第3年同一個肝葉又復發。這就是姑息性治療與根除性

治療不同的地方，栓塞治療好、不代表永遠沒事，患者務必定期回診。

重複做栓塞的肝癌患者，由於肝功能及肝血管的健康會逐漸衰退，導致治療成效

愈來愈不理想，必須遵從醫師囑咐定期回診。

 

二、載藥微球（Hepa Sphere海派栓塞微球體）

衛生福利部核准使用於原發性及轉移性肝癌的栓塞術，目前沒有健保給付。

載藥型栓塞微粒提供更高品質的肝動脈栓塞治療，給患者另一個新的選擇。

將化療藥，載入栓塞微粒球，運用電荷原理讓帶正電荷的化療藥可被帶負電荷的

微球吸附，一起注入要栓塞的肝動脈分枝後，讓化療藥停留在癌瘤微細血管內

慢慢釋放。

 

Hepa Sphere載藥微球的特點：

1.微球體粒子極小，富彈性，可隨著血管形狀變形，能深入癌瘤內的微細血管，

  是兼具栓塞和局部緩釋化療的功效。

2.藥物在癌瘤內停留時間更長，濃度升高讓藥物火力更集中，增加栓塞後組織壞

  死的體積，提高了化療的成效，也減少了治療的次數。

3.讓化療藥有更長時間停留在癌瘤內，化療藥就不容易進入全身血液循環，所以

  化療導致的全身性副作用比較低。也比較不會跑到其他正常肝臟部位，肝功能

  受影響程度也比較小。

4.載藥微球的顆粒比較均勻又比較小，可以到達更深更遠的癌瘤微細血管，不會

  因為顆粒大小不均，在導管發射處沒多遠就堵住。

5.傳統栓塞治療的缺點是栓塞物質在術後短時間內，可能會進入全身血液循環，

  無法集中於癌瘤微細血管內，載藥微球就能改善這個缺失。

 

Hepa Sphere載藥微球1瓶費用約台幣5～6萬元，一次可能使用到1～2瓶。

醫師會依據患者不同的血管性質，選擇最適合的微球直徑。越小的微球越能

進入癌瘤深處，微球分布得越密集，範圍越廣闊，造成癌瘤更大體積的壞死，

成效更為顯著。

Hepa Sphere載藥微球：

微球直徑有4種，國內只使用兩種。

30至60μm，配置藥物完成後直徑膨脹4倍：120至240μm（微米）。

50至100μm，配置藥物完成後直徑膨脹4倍：200至400μm。

（另兩種為100至150μm、150至200μm。）

 

DC Bead遞西微珠藥物傳遞栓塞系統，微珠直徑有兩種：

300至500μm。

500至700μm。

 

釔90 （Yttrium-90）微球體直徑：30至35μm。

健保給付的肝動脈栓塞物質，明膠直徑：2mm（等於2000μm）。

 

Hepa Sphere載藥微球的瓶裝容量相同，微球直徑越小，瓶內顆粒數就越多。

以1瓶來比較：

120至240μm有815,000粒。

200至400μm有139,000粒。

 

Hepa Sphere微球體裝填化療藥物Doxorubicin艾黴素（俗稱小紅莓）、

非離子性顯影劑、生理食鹽水。放射科醫師在患者的鼠蹊部，切開一個小傷口，

將很細的導管穿入股動脈裡，利用血管攝影將導管安置在接近癌瘤處，再將

載藥微球經由導管輸入到癌瘤內微細血管。微球可以隨著血管形狀變形，深入

肝癌內的微細血管，完全的阻斷癌瘤的血液供應，並在癌瘤內緩慢穩定釋放

小紅莓14天至1個月，升高癌瘤處藥物濃度，達到最佳栓塞療效，同時也讓

身體其他器官接觸化療藥的濃度降到最低。

遞西微珠也是裝填化療藥物Doxorubicin。

 

因為小紅莓有心臟毒性，局部緩慢的釋出，可以減少藥物進入全身循環，避免

全身毒性，也減少對心臟的毒害，降低治療後的副作用，肝機能得以持續運作。

栓塞後有70％的患者，肝癌壞死或縮小，成效比傳統的肝動脈栓塞治療好很多。

 

無法施行載藥微球栓塞的患者：肝臟動靜脈分流、肝外轉移、主門靜脈阻塞。

栓塞次數：依病情而定連續栓塞，間隔4至5週或7至8週。

栓塞過程：使用微導管、術前先以微導管將血管擴張劑打入肝動脈、緩慢脈衝式

  施打藥劑。

術後24小時內給藥：抗生素、抗感染、類固醇、潰瘍用藥、止吐、止痛。

術後的副作用：疼痛、噁心、嘔吐。載藥微球可以控制化療藥物的釋出，進而降

  低全身性的副作用。

併發症：AST、ALT、γGT、膽紅素在術後24小時內會輕微上升，約1個月後

  自會恢復正常。

肝功能不那麼好的患者，評估屬肝硬化Child B級，傳統栓塞治療認為不能做，

或許可以考慮做載藥微球。

 

三、釔90（Yttrium-90）微球體的體內放射療法

衛生福利部核准使用於晚期肝癌和大腸直腸癌、其他癌症轉移到肝臟的栓塞術。

2002年美國FDA核准使用於大腸直腸癌轉移到肝臟的治療。

2003年歐盟核准使用於無法手術切除的肝癌。

釔90微球體是一種純度高的ß射線放射性物質，經由血管攝影利用栓塞治療原理，

將1～3cc釔90注入癌瘤內的微細血管，在體內利用放射線，更精準地完全殲滅

癌細胞。

幅射距離小於1公分，平均約0.25公分，在0.25公分內的殺傷力最大，越遠越弱。

半衰期時間短，安全性高，在體內進行兩星期的放射線治療，火力強大，持續的

殺死癌細胞，不會傷及正常細胞，和傳統的體外放射治療完全不同。

 

接受釔90體內放療前要先做核醫評估，把導管放到治療的部位，做核醫

Tc99-MAA鎝99聚合白蛋白檢查。Tc99-MAA是一種對人體無害的診斷用蛋白，

它的分子大小與釔90微球體相似，所以利用它來模擬釔90在人體內的分布狀態。

評估指標：

1.看它分布在癌瘤和非癌瘤的比率是否夠大。

  確保這次放療是在殺死癌瘤、而不是傷害肝細胞。

2.看它會不會有超過20%的微球分流到肺部。

  如果超過20%，可能會有放射性肺炎的風險，就不能做栓塞。同時要將肝臟流

  到腸、胃的側枝血管先堵住，以預防栓塞時放射物質流入腸胃道造成嚴重潰瘍。

 

肝功能太差、肝炎發作ALT大於正常值5倍以上，無法做栓塞，當然不能做

  釔90微球體的治療。

傳統栓塞療法效果不好、無法耐受傳統栓塞治療造成副作用的患者，可以考慮

  做釔90微球體治療。

釔90微球體的顆粒比載藥微球更小，可以直達癌瘤內的微細血管，適用的對象

  更廣。

癌瘤已侵犯到主肝門靜脈，原本屬於栓塞治療的禁忌症，還可以考慮接受釔90

  微球體治療。

缺點是費用非常昂貴約70、80萬元，健保不給付，需自費。

副作用：術後1個月內，疲倦、食慾不振、腹痛、輕微發燒。

請注意：因為有放射線物質，術後兩週內，必須與家人保持2公尺遠的距離，不

  可接觸孕婦和小孩。